Wende beim Augenlasern - Müssen Privatkassen LASIK-OPs künftig zahlen?

Die sogenannte LASIK-OP ist eine präzise Methode des Augenlaserns, die es Patienten erlaubt anschließend auf Sehhilfen zu verzichten. Bislang mussten Menschen mit Fehlsichtigkeit den Eingriff privat finanzieren. Der Bundesgerichtshof (BGH) bringt jetzt Klarheit in die kontrovers diskutierte Thematik und urteilte, dass Augenlasern eine medizinisch erforderliche Heilbehandlung darstellen kann. Eine Kostenübernahme durch Private Krankenkassen ist dennoch nicht garantiert.

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Bislang kam es bezüglich der Kostenübernahme von LASIK-Operationen durch Private Krankenversicherungen vor Instanzgerichten zu gegensätzlichen Urteilen. Das aktuelle Urteil, das der BGH Karlsruhe Ende März 2017 fällte, könnte jetzt einige Patienten aufatmen lassen. Demnach müssen Private Krankenversicherer Augenlaserbehandlungen ihrer Versicherten zahlen, welche durch ihre Fehlsichtigkeit beim Autofahren oder Lesen beeinträchtigt sind. Mit dieser Entscheidung könnte der Bundesgerichtshof die krankheitsbedingten Einschränkungen von Patienten neu definieren. Bislang waren Krankenkassen verpflichtet Kosten für „notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen“ zu übernehmen. Nach internationalem Standard beginnt der krankhafte Zustand der Sehschwäche pathologisch erst bei minus sechs Dioptrien. Bezüglich Laserbehandlungen sollen nach Meinung des BGH diese Standards keine Relevanz haben, sondern das, was der Durchschnittsversicherte als Fehlsichtigkeit empfindet. Demnach liege eine krankhafte Sehstärke bereits dann vor, wenn Beeinträchtigungen beim Lesen vorliegen und die Teilnahme am Straßenverkehr nicht risikolos möglich ist.

"In dem zugrunde liegenden Rechtsstreit begehrte die Klägerin, die eine solche Operation erfolgreich hatte durchführen lassen, die Erstattung der dafür angefallenen Kosten in Höhe von rund 3.500 €", so der BGH in der Pressemitteilung zum Urteil (Az IV ZR 533/15). Die Klägerin litt zuvor unter minus 3 beziehungsweise minus 2,75 Dioptrien und hatte sich erfolgreich einer Laserbehandlung unterzogen. Der BGH gab ihr Recht. Die Begründung: Bei einer krankhaften Fehlsichtigkeit würde es sich bei der Operation um einen medizinisch erforderlichen Eingriff zur Heilung handeln. Dass die Krankheit in ihrem Alter oft vorkommt, wäre laut BGH irrelevant und auch der Verweis des Versicherers auf günstigere Sehhilfen wie Kontaktlinsen oder Brillen sei unzulässig. Dabei würde es sich lediglich um Hilfsmittel zum Ausgleichen körperlicher Defizite handeln, mit der Laserbehandlung könne die Krankheit jedoch behoben werden. Die Patientin hätte Anspruch darauf, dass ihre Krankheit kuriert wird. Zugrunde gelegt wurden

Musterbedingungen der Privaten Krankenversicherung. Das Landgericht urteilte im genannten Fall vorab anders und wies die Forderung der Klägerin zurück. Mit dem BGH-Urteil wurde diese Entscheidung revidiert. Ob die Versicherung die Laserbehandlung der Klägerin vollständig oder teilweise erstatten muss, entscheidet das Berufungsgericht.

Vertragsbedingungen und medizinische Relevanz

Viele Betroffene könnten vom BGH-Urteil profitieren, schließlich müssen sie ohne die finanzielle Entlastung der Krankenkassen bei einer LASIK-Operation mit erheblichen Ausgaben rechnen. Die Kosten variieren teilweise markant, abhängig von Leistungsspektrum und Qualität. „Je nach Verfahren liegt der durchschnittliche Marktpreis zwischen 3.000 und 5.000 Euro“, erklärt ein Online-Beratungsdienst zur Augenlaser-Behandlung, welcher Resttermine in deutschen Qualitätskliniken vermittelt. Dass die zuständige Private Krankenversicherung die Augenlaser-Rechnung bezahlt, ist jedoch auch nach diesem wegweisenden Urteil nicht garantiert.
Ausschlaggebend sind im Einzelfall Tarifbedingungen oder die Allgemeinen

Versicherungsbedingungen. Dort finden sich immer häufiger Sonderklauseln zum Ausschluss der Kostenübernahme. Alternativ formulieren Versicherer zusätzliche Voraussetzungen, die im jeweiligen Fall erfüllt sein müssen und die Übernahme der Operationskosten unwahrscheinlich machen. Im oben genannten Streitfall gab es keine Sonderklausel. Wie das gerichtliche Urteil mit einer solchen Klausel ausfallen würde, lässt sich nicht prognostizieren. Im Zweifelsfalls ist es ratsam die individuellen Vertragsbedingungen von einem Anwalt auf ihre Richtigkeit überprüfen zu lassen. Ergänzend dazu muss eine medizinische Notwendigkeit der Operation vorliegen.

Verjährung und neue Verträge

Versicherte, welche die OP in der Vergangenheit haben durchführen lassen, könnten auf Grundlage des BGH-Urteils Chancen auf nachträgliche Kostenübernahme haben. Rechnungen aus dem Jahr 2014 können noch bis Ende 2017 eingereicht werden. Wurde die Behandlung 2013 oder später durchgeführt, ist sie laut Bürgerlichem Gesetzbuch (BGB) § 195 inzwischen verjährt. Steht das Augenlasern noch bevor, sollten Patienten die Rechnung vom behandelnden Arzt ausstellen lassen. Belege von kommerziellen Augenlaserzentren könnten abgelehnt werden.

Einige Versicherer haben in neuen Unisex-Verträgen großzügige Regelungen zur Laserbehandlung integriert. Darunter LBK und Axa mit einer Übernahme von 100 Prozent. Andere wiederum limitieren die Erstattung und entlasten ihre Versicherten nur bedingt. Patienten mit Sehschwäche sind daher gut beraten Hinweise zu Augenlaserbehandlungen beim Abschluss einer Privaten Krankenversicherung sorgfältig zu prüfen.
Lage für Gesetzlich Versicherte

Gesetzlich Versicherte profitieren von der aktuellen Entscheidung des BGH nicht. Eine Beteiligung an den Operationskosten ist höchstens dann denkbar, wenn Sehhilfen wie Kontaktlinsen oder Brillen nachweislich nicht vertragen werden. Dann avanciert der Eingriff zu einer medizinisch notwendigen Behandlung. Liegt keine Unverträglichkeit vor, wird das Augenlasern von Gesetzlichen Krankenversicherungen gleichermaßen wie Schönheitsoperationen behandelt und somit nicht als medizinisch relevant eingeordnet.

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© Schwäbische Post 19.06.2017 16:36
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